I disturbi della deglutizione: la polmonite ab ingestis

Il rischio maggiore in cui si può incorrere somministrando il pasto ad un paziente con problemi di deglutizione è il passaggio di cibo nelle vie aeree.

Si definisce penetrazione il passaggio del bolo nelle vie aeree sopra le corde vocali. Normalmente tale penetrazione è risolta dal riflesso protettivo della tosse. 

Si definisce aspirazione il passaggio di residui di cibi sotto le corde vocali. In questo caso il riflesso della tosse non è sufficiente ad espellere tali residui con gravi conseguenze a livello dell’apparato respiratorio.

Le polmoniti da aspirazione sono la causa più comune di morte nei pazienti con disfagia da disturbi neurologici. L’aspirazione è definita come l’inalazione del contenuto orofaringeo o gastrico nella laringe e nel tratto respiratorio inferiore. Il rischio di aspirazione è relativamente più elevato nei soggetti anziani a causa della maggiore incidenza di disfagia e reflusso gastroesofageo. Dopo l’aspirazione possono verificarsi diverse sindromi polmonari che dipendono sia dalla quantità e dalla natura del materiale aspirato, che dalla frequenza di aspirazione e dalla risposta dell’ospite al materiale stesso.

La polmonite da aspirazione propriamente detta – o Sindrome di Mendelson – è una lesione chimica causata dall’inalazione di contenuto gastrico sterile, mentre la polmonite ab ingestis è un processo infettivo causato dall’inalazione di secrezioni orofaringee colonizzate da batteri patogeni; sebbene vi sia una certa sovrapposizione tra loro, rappresentano due distinte entità cliniche.

La polmonite da aspirazione è caratterizzata dall’ustione chimica dell’albero tracheobronchiale e del parenchima polmonare dovuta all’acidità del contenuto gastrico, seguita da un’intensa reazione infiammatoria parenchimale. Poiché l’acidità gastrica impedisce la crescita di microrganismi, l’infezione microbica non ricopre alcun ruolo nelle prime fasi della polmonite da aspirazione, ma può averlo solo in una fase successiva, anche se l’incidenza di tale complicanza è poco conosciuta. Tuttavia bisogna ricordare che, quando il PH dello stomaco aumenta in seguito all’uso di antiacidi o inibitori della pompa protonica,d’uso frequente nell’anziano, può verificarsi la colonizzazione del contenuto gastrico da parte di microrganismi potenzialmente patogeni.

I segni e i sintomi dei pazienti che hanno aspirato contenuto gastrico, vanno dalla presenza di rigurgito gastrico nell’orofaringe all’insorgenza di rantoli, tosse, cianosi, edema polmonare, ipotensione e ipossiemia con rapida progressione verso il distress respiratorio acuto e la morte. Nella maggior parte dei casi si ha solo respiro affannato o tosse, mentre alcuni pazienti presentano quella che viene comunemente definita aspirazione silenziosa, evidenziabile solo radiologicamente.

La polmonite ab ingestis si sviluppa a seguito dell’aspirazione dall’orofaringe di secrezioni colonizzate da microrganismi; va tuttavia ricordato che questo è uno dei principali meccanismi attraverso cui i batteri – quali Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae che colonizzano l’orofaringe – penetrano nelle vie aeree. Infatti, circa la metà degli adulti sani aspira piccole quantità di secrezioni orofaringee durante il sonno, ma il loro contenuto microbico viene eliminato continuamente attraverso il trasporto ciliare attivo, i normali meccanismi immunitari e l’eventuale tosse. Tuttavia, se tali meccanismi sono compromessi o, se la quantità di materiale aspirato è abbondante, può verificarsi l’insorgenza di polmonite.

Nei pazienti anziani e in quelli che hanno subito un ictus e sono affetti da disfagia, vi è una forte correlazione tra il volume dell’aspirato e lo sviluppo di polmonite. 

La diagnosi di polmonite ab ingestis è basata su evidenze radiografiche di infiltrati polmonari a livello broncopolmonare. I fattori che aumentano il rischio di colonizzazione orofaringea da parte di microrganismi potenzialmente patogeni e che incrementano la carica batterica, possono aumentare il rischio di polmonite ab ingestis; ad esempio questo rischio è inferiore nei pazienti senza denti e nei pazienti anziani che ricevono una cura efficace e accurata del cavo orale. Infatti una pulizia non adeguata del cavo orale può comportare, in soggetti anziani, un’abbondante colonizzazione orofaringea da parte di potenziali patogeni del tratto respiratorio quali Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus nelle polmoniti acquisite in comuni.

Per quanto concerne gli agenti microbici causali di polmonite ab ingestis, è stata evidenziata una predominanza di Pseudomonas aeruginosa e di altri batteri Gram-negativi nei pazienti con sindrome da aspirazione contratta in ambito ospedaliero, mentre Streptococcus pneumoniae e Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae ed Enterobacteriacee, sono prevalenti nelle polmoniti acquisite in comunità.

È chiaro che il passaggio di alimenti nell’apparato respiratorio avviene con più frequenza durante la somministrazione dei pasti in pazienti disfagici anche in fase iniziale. Quando tale passaggio si manifesta con senso di soffocamento, tosse insistente e comparsa di colorito rosso o cianotico, il fenomeno diventa estremamente evidente a chi sta somministrando il cibo

 Assai più pericoloso può essere non risolvere i segni di passaggio di piccole quantità di alimento nei bronchi – aspirazione silente – in quanto spesso può non essere avvertito dallo stesso paziente. Devono indurre in sospetto alcuni fenomeni tra i quali:

• Comparsa costante di alcuni colpi di tosse involontaria subito dopo, o comunque entro 2-3 minuti dalla deglutizione del boccone
• Comparsa di velatura nella voce o di raucedine dopo la deglutizione di un boccone
• Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso
• Presenza di febbre, anche se non elevata – 37,5- 38°C – senza cause evidenti; la febbre può essere infatti un segno di infiammazione o irritazione dovuta ad alimenti passati nelle vie aeree.

Se viene rilevato anche uno solo di tali segni è bene che si segnalino subito al medico e/o comunque a chi si occupa in prima persona del disturbo disfagico.

È utile sottolineare che il passaggio di alimenti nell’apparato respiratorio, attraverso la trachea nei bronchi e quindi nei polmoni, anche di piccole quantità ma con episodi ripetuti nel tempo, può dar luogo ad una forma di polmonite che inizia come un’infiammazione ma può evolvere, specialmente se la penetrazione di sostanze alimentari nei bronchi persiste, verso una forma infettiva più grave. Elevata attenzione, quindi, è richiesta durante la somministrazione dei pasti sia per quel che concerne i modi di somministrazione –postura, tempi ecc – che per quel che concerne la scelta dei cibi.

Durante la somministrazione dei pasti del paziente con problemi di deglutizione, è necessario prevedere una progressione di cibi basata sulla capacità deglutitoria dello stesso. La scelta degli alimenti, dipendente dal tipo e dal grado di disfagia, deve essere guidata principalmente dai seguenti criteri:

• Sicurezza del paziente limitando il rischio di aspirazione – passaggio di cibo nelle vie aeree- attraverso la scelta di alimenti con idonee proprietà fisiche (omogeneità, viscosità, coesione)
• Fabbisogno alimentare del paziente, con riferimento soprattutto all’apporto proteico, calorico e idrico, alle eventuali esigenze dietetiche e alle sue preferenze alimentari.

Se da un lato è.necessario che i cibi siano vari, appetitosi, adeguati dal punto di vista nutrizionale, dall’altro è prioritario mettere in atto tutte le azioni finalizzate a prevenire il rischio di passaggio del cibo nelle vie aeree e il conseguente rischio di polmonite ab ingestis.

Tra queste azioni raccomandiamo l’attenzione alla postura, l’applicazione di corrette modalità di somministrazione e un’articolazione della giornata alimentare in più momenti (almeno 5) così da ridurre lo sforzo del paziente.

Ma raccomandiamo soprattutto che la scelta dei cibi sia molto oculata e che i loro parametri reologici (in particolare omogeneità, assenza di doppia fase, consistenza, viscosità, viscoelasticità, coesione) siano adeguati per il paziente disfagico, mantenendosi assolutamente costanti nei vari contesti d’uso, dalla preparazione sino al momento della somministrazione.